HomeHet ooglidcorrectie anamnese formulierHet ooglidcorrectie anamnese formulierBereid de intake voor uw ooglidcorrectie voor met het invullen van het volgende formulier.Voornaam bij geboorte*TussenvoegselAchternaam bij geboorte*Geslacht*ManVrouwGeboortedatum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Straat + huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*E-mailadres* BSN-nummer*BeroepHobby's / sportHeeft u andere operaties in het gezicht gehad?*JaNeeWelke en wanneer?*Bent u behandeld met fillers en/of botox?*JaNeeWelke fillers en/of botox en wanneer?*Heeft u aandoeningen zoals diabetes mellitus, schildklierafwijkingen of auto-immuunziektes?*JaNeeWelke aandoening heeft u?*Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of bestanddelen ervan?*JaNeeVoor welke medicijnen of bestanddelen?*Bent u ergens anders allergisch voor?*JaNeeWaarvoor bent u allergisch?*Bent u momenteel zwanger?*JaNeeGeeft u of heeft u in de afgelopen 3 maanden borstvoeding gegeven?*JaNeeRookt u?*JaNeeHoeveel rookt u?*Gebruikt u momenteel medicijnen?*JaNeeWelke medicijnen gebruikt u?*Heeft u een pacemaker of ICD?*JaNeeBent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling, voor langer dan 24 uur?*JaNeeBent u (of uw huisgenoot) bekend met dragerschap van een resistente bacterie? Bijvoorbeeld: MRSA, VRE of ESBL.*JaNeeWoont of werkt u met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens?*JaNeeBent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een andere Nederlandse zorginstelling waar een epidemie met een resistente bacterie heerste? Bijvoorbeeld: MRSA, VRE of ESBL.*JaNeeHeeft u van deze zorginstelling een brief ontvangen om deel te nemen aan een contactonderzoek?*JaNee
4.7 uit 5
4.7 uit 5