HomeAnamneseAnamneseOm de beste behandelmethode voor je vast te stellen hebben we naast de metingen in het vooronderzoek aanvullende informatie nodig over jouw (oog)gezondheid, kijkgewoontes die je hebt en andere aanvullende informatie die noodzakelijk is voor je behandeling. Deze gegevens worden opgenomen in je medisch dossier. We verzoeken je onderstaande vragenlijst voorafgaand aan het vooronderzoek in te vullen.Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht*ManVrouwJouw adres* Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres* Gegevens huisartsNaam praktijk*Naam huisarts*Adres huisarts* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer huisarts*Gegevens apotheekNaam apotheek*Adres apotheek* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer apotheek*Fax apotheek*Overige gegevensBeroepHobby'sWat draag je?*BrilLenzenWelke lenzen?*ZachtHardNachtHoe lang draag je de lenzen al?*Wat is je motivatie om een behandeling te ondergaan?*Eventuele opmerkingenWe willen van je weten welke moeilijkheden je ervaart in het dagelijks leven als gevolg van je gezichtsvermogen. Als je een bril of contactlenzen voor veraf en/of dichtbij gebruikt, beantwoord je onderstaande vragen alsof je deze draagt.Ben je tevreden of ontevreden over jouw huidige gezichtsvermogen?*Zeer ontevredenOntevredenTevredenZeer tevredenIk kan niet kiezenHoeveel moeite kost het je om kleine letters te lezen? (krant, mobiele telefoon, tablet, etc.)*Zeer grote moeiteGrote moeiteEnige moeiteGeen moeiteIk kan niet kiezenHoeveel moeite kost het je om op 70 a 80 cm te kunnen zien? (dashboard auto, navigatie systeem, beeldscherm computer)*Zeer grote moeiteGrote moeiteEnige moeiteGeen moeiteIk kan niet kiezenHoeveel moeite kost het je om de ondertitels op tv te lezen?*Zeer grote moeiteGrote moeiteEnige moeiteGeen moeiteIk kan niet kiezenHoeveel moeite kost het je om in de verte (zoals tijdens het autorijden) goed te kunnen zien?*Zeer grote moeiteGrote moeiteEnige moeiteGeen moeiteIk kan niet kiezenHoeveel moeite heb je met zien tijdens het autorijden in het donker met tegenlicht?*Zeer grote moeiteGrote moeiteEnige moeiteGeen moeiteIk kan niet kiezenHoe lastig vind je het dat je rekening moet houden met je bril of contactlenzen voordat je dingen gaat doen, zoals bij je dagelijkse bezigheden of reizen?*Zeer grote moeiteGrote moeiteEnige moeiteGeen moeiteIk kan niet kiezenHoe lastig vind je het om niet goed te zien bij activiteiten waarbij je geen bril of contactlenzen kunt dragen (bijv. sporten/zwemmen)?*Zeer grote moeiteGrote moeiteEnige moeiteGeen moeiteIk kan niet kiezenHeb je ooit ‘iets’ aan je ogen gehad, zoals een operatie, trauma of (plotseling) veranderingen van je zicht?*JaNeeBen je onder controle (geweest) van een oogarts?*JaNeeWat is/was hiervan de reden?*Heb je last van:Een lui oog (amblyopie)*JaNeeScheefstand van de ogen (strabismus)*JaNeeZwevende vlekken in het zicht*JaNeeJeukende, brandende of tranende ogen*JaNeeHeb jij of iemand in je familie (1e graad) last van:Glaucoom (verhoogde oogdruk)*JaNeeMacula Degeneratie (oogziekte)*JaNeeAandoening aan het netvlies*JaNeeAndere oogafwijkingen*JaNeeWelke?*Heb je andere bijzonderheden aan je ogen?*Je gezondheidBen je gezond?*JaNeeBen je ooit ernstig ziek geweest?*JaNeeWelke aandoening heb je (gehad) en hoe is dit behandeld?*Heb je een pacemaker?*JaNeeGebruik je medicate?*JaNeeVraag je Actueel Medicatie Overzicht (AMO) op bij je apotheek en neem deze mee naar het vooronderzoek.Ben je allergisch voor:Jodium*JaNeeLatex*JaNeeNSAIDs (specifiek soort ontstekingsremmer)*JaNeeCorticosteroïde (specifiek soort ontstekingsremmer)*JaNeeAntibiotica*JaNeeOverige allergieën:ZwangerschapBen je momenteel zwanger of onlangs zwanger geweest?*JaNeeDatum einde zwangerschap*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Heb je hierna alweer twee normale cyclussen gehad?*JaNeeGeef je momenteel borstvoeding of heb je onlangs borstvoeding gegeven?*JaNeeDatum einde borstvoeding*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MRSA screeningIs er bij jou in het verleden MRSA/BRMO aangetoond?*JaNeeIn welk jaar?*Ben je de afgelopen 3 maanden langer dan 24 uur opgenomen of ben je werkzaam geweest in een buitenlands ziekenhuis?*JaNeeKom je beroepsmatig in nauw contact met, of woon je op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens?*JaNeeHeb je nog andere informatie voor ons, waarvan je vermoedt dat deze relevant is voor een oogoperatie?Ik heb dit anamneseformulier naar waarheid ingevuld.* Ik ga ermee akkoord dat medische gegevens opgevraagd en doorgegeven mogen worden aan de apotheek.*
