Anamnese formulier Voornaam bij geboorte*TussenvoegselAchternaam bij geboorte*Geslacht*ManVrouwGeboortedatum* Straat + huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*E-mailadres* BSN-nummer*BeroepHobby's / sportHuidige sterkte rechteroog*Huidige sterkte linkeroog*Sinds wanneer draag je je huidige bril/lenzen?*Is jouw sterkte de laatste 6 maanden stabiel geweest?*JaNeeDraag je contactlenzen?*JaNeeWelk soort contactlenzen draag je?*Dag & nachtlenzenHarde lenzenZachte lenzenHoe lang draag je al contactlenzen?*Wanneer heb je je contactlenzen voor het laatst gedragen?*Waarom draag je geen contactlenzen?*Draag je een leesbril?*JaNeeGebruik je oogdruppels?*JaNeeHeb je 's avonds (ondanks je bril/contactlenzen) last van lichtkringen of halo's?*JaNeeHeb je 's avonds (ondanks je bril/contactlenzen) last van schitteringen?*JaNeeHeb je 's avonds (ondanks je bril/contactlenzen) last van vermindering van jouw gezichtsscherpte?*JaNeeBen je allergisch voor bepaalde medicijnen of bestanddelen ervan?*JaNeeWelke?*Ben je ergens anders allergisch voor?*JaNeeWaarvoor?*Ben je momenteel zwanger?*JaNeeGeef je of heb je in de afgelopen 3 maanden borstvoeding gegeven?*JaNeeGebruik je momenteel medicijnen?*JaNeeLet op: neem een actueel medicatie overzicht mee naar het vooronderzoekIk geef mijn toestemming om het overzicht aan de apotheker van Vision Ooglaseren te sturen t.b.v. de medicatie na een ooglaserbehandeling, en deze apotheek heeft mijn toestemming om medicatiegegevens op te vragen bij mijn thuisapotheek*JaNeeBent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling, voor langer dan 24 uur?*JaNeeBent u (of uw huisgenoot) bekend met dragerschap van een resistente bacterie? Bijvoorbeeld: MRSA, VRE of ESBL.*JaNeeWoont of werkt u met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens?*JaNeeBent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een andere Nederlandse zorginstelling waar een epidemie met een resistente bacterie heerste? Bijvoorbeeld: MRSA, VRE of ESBL.*JaNeeHeeft u van deze zorginstelling een brief ontvangen om deel te nemen aan een contactonderzoek?*JaNee
