Het anamnese formulier | Vision Ooglaseren

Voornaam bij geboorte*

Tussenvoegsel

Achternaam bij geboorte*

Geslacht*

Man
Vrouw

Geboortedatum*

Straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

BSN-nummer*

Beroep

Hobby's / sport

Huidige sterkte rechteroog*

Huidige sterkte linkeroog*

Sinds wanneer draag je je huidige bril/lenzen?*

Is jouw sterkte de laatste 6 maanden stabiel geweest?*

Ja
Nee

Draag je contactlenzen?*

Ja
Nee

Welk soort contactlenzen draag je?*

Dag & nachtlenzen
Harde lenzen
Zachte lenzen

Hoe lang draag je al contactlenzen?*

Wanneer heb je je contactlenzen voor het laatst gedragen?*

Waarom draag je geen contactlenzen?*

Draag je een leesbril?*

Ja
Nee

Gebruik je oogdruppels?*

Ja
Nee

Heb je 's avonds (ondanks je bril/contactlenzen) last van lichtkringen of halo's?*

Ja
Nee

Heb je 's avonds (ondanks je bril/contactlenzen) last van schitteringen?*

Ja
Nee

Heb je 's avonds (ondanks je bril/contactlenzen) last van vermindering van jouw gezichtsscherpte?*

Ja
Nee

Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen of bestanddelen ervan?*

Ja
Nee

Welke?*

Ben je ergens anders allergisch voor?*

Ja
Nee

Waarvoor?*

Ben je momenteel zwanger?*

Ja
Nee

Geef je of heb je in de afgelopen 3 maanden borstvoeding gegeven?*

Ja
Nee

Gebruik je momenteel medicijnen?*

Ja
Nee

Let op: neem een actueel medicatie overzicht mee naar het vooronderzoek

Ik geef mijn toestemming om het overzicht aan de apotheker van Vision Ooglaseren te sturen t.b.v. de medicatie na een ooglaserbehandeling, en deze apotheek heeft mijn toestemming om medicatiegegevens op te vragen bij mijn thuisapotheek*

Ja
Nee

Bent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling, voor langer dan 24 uur?*

Ja
Nee

Bent u (of uw huisgenoot) bekend met dragerschap van een resistente bacterie? Bijvoorbeeld: MRSA, VRE of ESBL.*

Ja
Nee

Woont of werkt u met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens?*

Ja
Nee

Bent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een andere Nederlandse zorginstelling waar een epidemie met een resistente bacterie heerste? Bijvoorbeeld: MRSA, VRE of ESBL.*

Ja
Nee

Heeft u van deze zorginstelling een brief ontvangen om deel te nemen aan een contactonderzoek?*

Ja
Nee